Подготовка пациентов к приему эндокринолога

1. Патология щитовидной железы (Динамическое наблюдение)

Если пациент уже состоит на учете или имеет выявленные изменения, к приему должны быть готовы:

• ТТГ — основной маркер функции.
• Т4 свободный — если ТТГ вне нормы или пациент получает заместительную/тиреостатическую терапию.
• УЗИ щитовидной железы — актуальность не более 6–12 месяцев (если не назначено чаще).
• Ат-ТПО — сдается единократно в жизни для верификации диагноза (повторно сдавать не нужно).

 
2. Сахарный диабет (Скрининг осложнений)

Перед плановой консультацией (раз в год или при декомпенсации) пациент должен пройти стандартный контроль обследований для оценки статуса:

• Лабораторная диагностика:

- Гликированный гемоглобин (HbA1c).

- Креатинин (+ расчет СКФ по формуле CKD-EPI).

- Липидограмма (ОХ, ЛПНП, ЛПВП, ТГ).

- Альбумин-креатининовое соотношение в моче (разовая порция) или суточная микроальбуминурия.
 - суточный белок мочи

• Инструментальный скрининг:

- Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширенным зрачком).

- Электромиография ( ЭМГ) в/к или н/к ( с целью уточнения д. Полинейропатии на основании жалоб).

- УЗДГ АНК.

- Осмотр стоп: Терапевт должен оценить наличие язвенных дефектов и направить к эндокринологу незамедлительно при выявлении СДС.

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

 Использовать клинические рекомендации по СД: (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013)

Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.

 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ (ммоль/л)

Глюкоза плазмы натощак:

• Норма: < 6.1
• Предиабет: 6.1 – 6.9
• Диабет: ≥ 7.0

Гликированный гемоглобин (HbA1c, %):

• Норма: < 6.0
• Предиабет: 6.0 – 6.4
• Диабет: ≥ 6.5

 ПГТТ (через 2 часа):

• Норма: < 7.8
• Предиабет: 7.8 – 11.0
• Диабет: ≥ 11.1

Терапия

1. МЕТФОРМИН (Золотой стандарт)

• Показания: СД 2 типа, избыточный вес, предиабет.
• Противопоказания: СКФ < 30 (при 30-45 доза ≤ 1000 мг), риск лактоацидоза (шок, гипоксия), тяжелая печеночная недостаточность.
• Титровать: Начать с 500-850 мг вечером, +500 мг каждую неделю до 2000 мг — максимальная эффективная дозировка.

2. КОМБИНАЦИЯ (Метформин + иДПП-4)

*иДПП4: Сатерекс 30мг/Випидия 25мг/Галвус 50мг/Янувия 100мг/Кселевия 100мг/Тражента 5мг/Эводин5мг

• 
  Показания: HbA1c выше целевого на 1-2.5%, риск гипогликемий, пожилые пациенты.
• Плюсы: Безопасность для сердца, не влияют на вес.
• Противопоказания: Кетоацидоз, тяжелая печеночная недостаточность, панкреатит (с осторожностью).

3. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ иНГЛТ-2 (Глифлозины)

1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — любая стадия.
2. Хроническая болезнь почек ( начиная от ХБП С3а ) — с целью нефропротекция.
3. Атеросклеротические заболевания (ИБС, инфаркт в анамнезе).

Когда обязательно направлять к эндокринологу:

1. Впервые выявленный сахарный диабет (глюкоза > 11.1 ммоль/л, симптомы осмотического шока).
2. Беременные с любой гипергликемией (ГСД).
3. Тиреотоксикоз (низкий ТТГ + клиника тахикардии, тремора, незамотивированное сниежение веса, горячие влажные кожные покровы).
4. Подозрение на объемные образования (пальпируемые узлы щитовидной железы, подозрение на образования надпочечников или гипофиза)

⚠️ Когда направление к эндокринологу НЕ является обоснованным

(Пациенты, требующие первичного диагностического поиска силами терапевта)

 Уважаемые коллеги, убедительная просьба не направлять пациентов на консультацию при наличии жалоб, не подтвержденных лабораторно, или вызванных образом жизни:

• Выпадение и сухость волос, ломкость ногтей, ПОТЛИВОСТЬ.

   Что сделать терапевту: Исключить железодефицит (ОАК, ферритин), дефицит витамина D, В12. Проверить уровень ТТГ.

ТТГ НОРМА 0,4-4,4 мкМЕ/мл.

В возрасте от 65 лет и выше ТТГ до 8,0 мкМЕ/мл (без клинчиеских симптомов) - норма.

Если ТТГ в норме — патология не эндокринная, направить к трихологу/дерматологу.

• Избыточная масса тела и ожирение.

  Важно: Ожирение — это мультидисциплинарная проблема. Если пациент не предпринимает попыток модификации образа жизни (злоупотребление алкоголем, курение, избыточное питание, гиподинамия), консультация эндокринолога не будет эффективной.

   Алгоритм: Рассчитать ИМТ, оценить уровень глюкозы и ТТГ. При нормальных показателях рекомендовать диетотерапию и расширение физической активности. Направление к эндокринологу целесообразно при подозрении на вторичный характер ожирения (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз.) или для назначения медикаментозной терапии при ИМТ > 30 кг/м².

• Жалобы на «ком в горле».

 Что сделать терапевту: Направить на УЗИ щитовидной железы. Если узлов более 1 см нет и ТТГ в норме — причина «кома» чаще всего психосоматическая, гастроэнтерологическая (ГЕРБ) или остеохондроз ШОП.

• «Проверить щитовидку просто так».

Эндокринологический скрининг без жалоб и клинических показаний начинается и заканчивается на уровне терапевта определением уровня ТТГ ( или в частном порядке).  При нормальном ТТГ и отсутствии пальпируемых образований дальнейшее обследование и консультация узкого специалиста не требуются.