Артериальная гипертензия – алгоритм терапии
|
Группа ЛС |
Примеры ЛС группы |
Особенности |
|
Ингибиторы АПФ (иАПФ) Базовая группа первой линии.
|
• Эналаприл • Лизиноприл • Периндоприл • Каптоприл (чаще короткого действия)
|
• часто выбор при ИБС, ХСН, диабете, ХБП • побочка: сухой кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек • противопоказаны при беременности, ангионевротическом отёке
|
|
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) Альтернатива иАПФ (особенно если кашель). |
• Лозартан • Валсартан • Телмисартан • Кандесартан |
• нефропротекция при ХБП/СД • побочки: гиперкалиемия, рост креатинина • нельзя при беременности • не комбинировать с иАПФ (риск осложнений)
|
|
3) Блокаторы кальциевых каналов (БКК) А) Дигидропиридиновые (сосудистые)
|
• Амлодипин • Фелодипин • Нифедипин (ретард формы) • Лерканидипин |
• особенно хороши при изолированной систолической АГ, у пожилых • побочки: отеки голеней, покраснение лица, головная боль
|
|
3) Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Б) Недигидропиридиновые (кардиальные)
|
• Верапамил
|
• снижают ЧСС (полезно при тахикардии) • нельзя при AV-блокадах, выраженной ХСН со сниженной ФВ • осторожно с β-блокаторами (риск блокады)
|
|
4) Диуретики А) Тиазидные и тиазидоподобные (основные при АГ) |
• Индапамид • Гидрохлоротиазид
|
•эффективны у пожилых, при отёках •побочки: гипокалиемия, гипонатриемия, рост мочевой кислоты (подагра), ухудшение гликемии
|
|
4) Диуретики Б) Петлевые (чаще при ХСН/ХБП) |
• Торасемид • Фуросемид
|
•при выраженной ХБП работают лучше, чем тиазиды • риск электролитных нарушений
|
|
4) Диуретики В) Калийсберегающие / антагонисты альдостерона Важны при резистентной АГ.
|
• Спиронолактон (верошприрон)
• Эплеренон (предпочтителен мужчинам)
|
• побочка: гиперкалиемия • спиронолактон: гинекомастия, нарушения либидо
|
|
5) Бета-адреноблокаторы (β-блокаторы)
|
• Бисопролол • Метопролол • Небиволол • Карведилол |
• предпочтительны при ИБС, тахикардии, аритмиях, постинфарктном состоянии, ХСН • побочки: брадикардия, слабость, бронхоспазм • осторожно при астме/ХОБЛ, AV-блокадах
|
|
6) Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов/α2-агонисты) |
• Моксонидин • Метилдопа (при беременности) |
•моксонидин часто применяют при ожирении/метаболическом синдроме |
Начало терапии: выбор стратегии
1) Когда начинать монотерапию
При умеренной гипертензии (например, САД 140–159 / ДАД 90–99 мм рт.ст.)
У пациентов с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском
При возрастных особенностях, сопровождающихся повышенной чувствительностью к лекарствам
Стартовая монотерапия - один препарат из первой линии:
✔ ингибитор АПФ (например, эналаприл, лизиноприл)
✔блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА, например, лозартан, валсартан)
✔ блокатор кальциевых каналов (например, амлодипин)
✔ тиазидный/тиазидоподобный диуретик (например, индапамид)
Критерии выбора первой линии: возраст, наличие сахарного диабета, ХСН, ИБС, заболевания почек, толерантность и противопоказания.
👉 Например, при сахарном диабете/почечной болезни часто предпочтение БРА.
👉 При выраженном застое — иАПФ (эналаприл) /БРА + диуретик. (Лозартан+Гидрохлортиазид)
2) Комбинированная терапия
Комбинированная терапия рекомендуется:
Если исходное АД значительно превышает целевые значения (например, >20–30 мм рт.ст. выше цели по САД)
Если монотерапия не эффективна даже при оптимальной дозе
У пациентов с высоким/очень высоким СС-риском
Часто начинают сразу с двух препаратов, особенно при высоком уровне АД или уровне риска.
Варианты комбинированной двойной терапии
|
Группы |
Пример |
|
БРА+диуретик |
Лозартан+гидрохлортиазид Валсартан+гидрохлортиазид Кандесартан+гидрохлоротиазид |
|
БРА+БКК |
Валсартан+Амлодипин Лозартан+Амлодипин |
|
БКК+диуретик |
Амлодипин+Индапамид |
|
БРА+Б-блокаторы Чаще используем при высоком ЧСС или сопутств. Стенокардии или перенесенном ИМ. При ХСН с низкой ФВ ЛЖ или Аритмии |
Кандесаратн+Бисопролол (можно разделить по времени приеме б-блокаторы утром ,БРА вечер) |
3.Тройная терапия
Назначается, если комбинация из двух препаратов не приводит к достижению контроля АД, несмотря на корректный подбор и адекватное титрование доз:
БРА или иАПФ + БКК + диуретик
Пример БРА + БКК + диуретик Ко-вамлосет (Валсартан+Амлодипин+Гидрохлортиазид)
Пример иАПФ + БКК + диуретик Ко-дальнева (Периндоприл+Амлодипин+Индапамид)
Иногда с добавлением бета-блокатора при наличии сопутствующих состояний.
Дополнительные меры
При тяжёлой резистентной АГ может потребоваться:
- добавление альдостеронового антагониста (например, спиронолактон)
- пересмотр лекарственных взаимодействий
- оценка приверженности терапии и образа жизни
На что стоит обратить внимание
- Мониторинг: калий, креатинин, электролиты каждые 3–6 месяцев.
- Особые группы пациентов: пожилые (начинать с низких доз, цель выше), СД/ХБП (предпочтение блокаторам РААС), беременность (только метилдопа, нифедипин).
- Приверженность: фиксированные комбинации + однократный приём в сутки – это удобно пациентам ,реже бросают прием ЛС
- Противопоказания общие: индивидуальная непереносимость, тяжёлая гипотензия, острый период после инсульта/ИМ (по показаниям).
Если у пациента есть сопутствующие заболевания (СД, ХСН, ХБП, ИБС и т.д.), схема корректируется индивидуально – рекомендуется консультация кардиолога
Кого стоит отправлять к кардиологу
- Стойкая гипертензия ,которая не поддается на комбинированной терапии
- Тяжелые коморбидные пациенты
- Перед консультацией кардиолога произвести базовые обследования (ЭКГ, ОАК, Б/х крови) так же пациенту рекомендуется производить дневниковые записи АД и ЧСС- 3 р/с (утро,обед,вечер) ,чтобы была возможность более четко скорректировать терапию
